脳・心臓疾患の認定基準に関する専門検討会 第9回議事録 01/07/26
第９回「脳・心臓疾患の認定基準に関する専門検討会」議事録
日時 平成１３年７月２６日（木）
１８：００～
場所 専用第１７会議室
○座長
第９回「脳・心臓疾患の認定基準に関する専門検討会」を開催する。
検討に入る前に事務局から提出資料の確認・説明をお願いする。
○事務局
提出資料について確認・説明。
○座長
検討に入る。まず、第８回の専門検討会の議事録について確認したい。
○参集者全員
議事録了承。
○座長
次に「認定基準における対象疾患」について検討する。資料No.55を見ていただきたい。公務災害認定指針については、平成７年３月の改正時に虚血性心疾患等の対象疾患の拡大が行われている。脳血管疾患については、現行の労災認定基準と同一であるが、虚血性心疾患等については、心・血管疾患として肺塞栓症等が加えられている。
そのため、対象疾患として、肺塞栓症を含め、新たに加えるべき疾患があるか否かについて検討いただきたい。
○参集者
現行のままでよいと思う。
○座長
公務災害認定指針には、心・血管疾患として、肺塞栓症等が含まれているが、肺塞栓症をどう考えたらいいか。
○参集者
肺塞栓症は、今、話題になっているが、難しい病気である。
○座長
肺塞栓症の発症と業務の過重負荷との間に関係があるか否かである。
○参集者
下肢を動かさない特殊な仕事があれば、関係があるかもしれないが、一般的には考えにくい。
○座長
この疾患は、エコノミー症候群の原因疾患であり、特殊なものである。
○参集者
出張で飛行機搭乗中に発症することは考えられるが特殊である。
○座長
そういった労災請求が行われた場合には、個別に判断すること、業務の過重性により発症するものとは考えられないことから、対象疾患には加えないこととする。なお、現在、疾患名は、ICD-10に準拠することとなっていることから、ICD-10によるべきと考える。事務局で整理をお願いする。なお、欠席の参集者もいることから、再度議論することとしたい。
次に、資料No.51－２の検討会報告書ドラフト「III
脳・心臓疾患の自然経過と重症度の評価」について検討する。前回検討を行った箇所に続き、「脳血管疾患」について、執筆者である参集者に説明をお願いする。
○参集者
17～30頁が「脳血管疾患」に係る記述である。17頁から19頁までは、脳血管疾患の総論として脳血管疾患の概要を示した。20頁からは、「脳出血」「くも膜下出血」「脳梗塞」「高血圧性脳症」の各論について記述している。（各項目について説明。）
○座長
続いて30頁の一番下からの「虚血性心疾患等」について、執筆である参集者に説明をお願いする。
○参集者
31頁から「概要」として、イで「虚血性心疾患」及び「冠動脈疾患」の言葉の整理を行い、ロで「病理学的な所見」「機能的な所見」を、ハ・ニで危険因子と引き金因子に分けて考えられることをそれぞれ記述している。以下、「一次性心停止」「狭心症」「心筋梗塞症」「解離性大動脈瘤」の各論について記述している。（各項目について説明。）
○座長
この部分は、認定基準の対象疾患について、理解するためのものであることから、なるべく分かりやすく基本的なことを記述すればいいものと思う。ここについては、後ほど読んでいただき、ご意見等があったら、事務局にお願いする。
なお、ここの部分について、文献を付けるか否かという問題があるが、ここは教科書的な記述なので、特殊な文献を引用した場合のみ付けることとさせてもらう。
○参集者
先ほどの「認定基準における対象疾患」についてであるが、労災認定基準では、「心筋梗塞症」となっているが、公務災害認定指針では、「心筋梗塞」になっている。病理学では病変そのものを見ることから「症」をつけないが、臨床では「症」をつけるようである。今、説明のあったドラフト案でも「心筋梗塞症」になっているので、整理した方がいい。
○座長
それは、ICD-10に準拠させ「心筋梗塞」とした方がいい。
次に、資料No.56の検討会報告ドラフト「VI
業務以外の要因の評価」の検討に入る。「脳血管疾患」について、執筆者である参集者に説明をお願いする。
○参集者
脳血管疾患と虚血性心疾患のリスクファクターは重複するので、それをどのようにするのかという問題があり、参集者の意見を伺い対処したいと考えている。（２頁の２の「(1)
脳血管疾患のリスクファクター」を朗読。）
○座長
続いて「虚血性心疾患」について、執筆者である参集者に説明をお願いする。
○参集者
虚血性心疾患のリスクファクターの「概要」、「リスクファクターの影響判定」について述べ、次に各リスクファクターを「是正不可能な因子」と「是正可能な因子」に分け、記述している。（各項目について説明。）
○座長
ここについては、議論したいと思う。
○参集者
先ほども言ったように、リスクファクターについては、「脳血管疾患」と「虚血性心疾患」で項目が重複している。また、虚血性心疾患では、「是正不可能な因子」と「是正可能な因子」に分けられているので、「脳血管疾患」も分けた方がいいか。
○座長
その方がいい。
○参集者
脳血管疾患と虚血性心疾患でリスクファクターの影響はどの程度違うのか。その辺の比較はどうか。また、別々に記述する必要はないのではないか。
○座長
血圧については、脳出血での関与が大きいなど、脳血管疾患と虚血性心疾患のリスクファクターの関与の程度に異なる点もある。
○参集者
２頁目の表は虚血性心疾患にもあった方が分かりやすい。
○参集者
「脳血管疾患」と「虚血性心疾患」でパラグラフを変えて記載した方がいいと思う。
○座長
この部分の記載は、脳血管疾患と虚血性心疾患で分けてあった方がいい。
○参集者
その点を意識してもう１回修正を行いたい。
○座長
分かりやすい表を付けてもらえるといい。なお、前の記述と重複しても構わない。
○参集者
例えば、脳血管疾患のところで久山町の調査を引用しているので、虚血性心疾患についても同じような調査を引用することとする。
○参集者
２頁目の表の１番右の項目は「糖尿病」ということか。
○参集者
そうである。記載に当たって苦労したのは、「ストレス」のところである。この検討会で検討してきたストレスや疲労の蓄積、生活の対応などが影響しており、そのことを十分書いている。
○座長
「業務以外の要因の評価」の項であることから、業務に係る記述は除き、業務外のものに絞ってほしい。
○参集者
「長時間労働などの肉体的な負担」から「職場の人間関係等の精神的ストレス」については、除くことにするのか。
○座長
仕事によるストレス、その疲労の蓄積に対してと書かずに、単に「ストレス及び疲労の蓄積」ぐらいにして、別に業務外のいろいろなストレスがかかるということを書いた方がいい。
○参集者
総括的に書くということで、仕事によるストレスはそのように記述することとする。
○座長
あるいは業務外の精神的緊張の持続とか、そのような書き方であればいいのではないか。また、リスクファクターのネガティブリスク、あるいはオッズ比が出ている文献をまとめた表を作成しているので、それを入れることとしたい。
○参集者
脳血管疾患のリスクファクターのところでは、ストレスを積極的に取り上げるという文面であるが、虚血性心疾患のリスクファクターのところやV－２のところでは、慎重な姿勢となっている。同じトーンにすべきである。
○座長
V－２の議論と同一の論調にする必要がある。基本的には、ストレスは業務と業務外で違うはずは絶対ないので、同じトーンの記述がいい。
また、脳血管疾患の表で、治療の効果を示したものがあるので、心臓疾患の方も治療の効果について記述しておきたいと思う。自分の病気は自分で管理するということが必要であるし、治療するとこれくらいリスクが減るのだということを伝えたい。
このリスクファクターのところは全体のレベルを統一すること、分かりやすい説明にすること、場合によっては総括的な表を付け加えるということにしたい。
それでは次の「血管病変の退縮について」に移る。最近、退縮ということが盛んに言われるようになってきた。一旦起きた動脈硬化は絶対治らない、進行していくだけなのか、それとも、治療や摂生を行えば改善していくのか否かについて議論したい。参集者から資料を提出してもらっている。参集者に説明をお願いする。
○参集者
以前、裁判において、過労で十分休めなかったから、血管病変が十分に修復せず、増悪したという議論があって、実際に動脈硬化は治るのか否かについて、テキストブックを調べたところ、『 Oxford Textbook Pathology 』に、動脈硬化、粥状硬化の退縮について書いてあった。なおこの退縮は、原文では「regress」となっている。
病理学の方では、本来退縮という言葉は「胸線が退縮する」ということで、「involution」という言葉に当てているが、どの教科書を見ても「regress」を退縮としてある。日本医学会の用語集も退縮という言葉を当ててあった。
また、Hurstの『心臓』に「動脈硬化の進展と退縮のメカニズム」という項目があり、その中の退縮のメカニズムだけについて取り上げている。
これらによると、自然に退縮するということではなく、治療をすれば進行が止まる、進行が遅くなるというようなことであった。
○座長
確かに今までの文献では、動物にコレステロールの多い食物を与え、コレステロールを血管に蓄積させ、それを治療すると退縮したというような話である。人の場合でもやはり治療してコレステロールを除いてみたら退縮したとか、治療との関係で論じていることが多い。
○参集者
付け加えると、先ほどの裁判例では、動物実験の結果、負荷を取ると動脈硬化は治っていくというものであった。そのときの動物実験は幼弱な動物を使っており、短期に強い負荷をかけて、動脈硬化を起こし、その負荷を取ってまた数か月すると治るというデータであった。疲労の蓄積は、血管病変を増悪させる。しかも本来修復機転があるはずなのに、修復ができないような状態に追いやられ、発症したのだから業務上疾病であるという主張は、実際の裁判の場では、無視できない重要な問題になっていくと思う。
○座長
例えば、人の例でも治療することによって血管病変は退縮していくということが言われているわけであるから、患者が治療を受ければある程度治るのだということは言える。この問題をどこかで触れることとしたい。
○参集者
コレステロールは冠動脈粥状硬化症の一番のリスクファクターであることから、食事療法あるいは薬物療法でそれに介入して下げれば、よくなるのではないかという仮説が以前からある。1980年代の後半に臨床研究がかなり行われ、冠動脈造影でしか見ていないので、確実な数値は分からないが、退縮が起こるということが分かり、３割くらい心筋梗塞が減っている。
それを説明する概念は、プラークの安定化で、脂質をたくさん含んだプラークで、脂質がなくなり、線維化に置き換わって安定することにより、破れないプラークになるのだろうというのが今の考え方である。病理学的にもそれはある程度妥当だろうとか、血管内視鏡で直接見ても、多分色が変わってくるからそうらしいというようなことになっている。本当に血管がよくなる人がいることはいるが、それは治療して、リスクファクターをかなり強力に是正しないと無理である。コレステロール値250の人を180くらいにして２年間程度続けるとよくなる人もいる。
○座長
ストレスの除去とか自然放置では、それほどではないか。
○参集者
この議論で、よくなるものは何かと言ったら、今のところ高脂血症だけで、糖尿病ではデータが出てない。
○座長
そういうことを治療の効果としてきちんと書いておきたい。
○参集者
退縮するというと元通りになるような印象があるが、そうではない。その辺の理解を得られるような書き方にしなければならない。
○参集者
脳血管疾患になると、血圧が中心であり、そのような研究はない。
○座長
血管病変が治療によってある程度安定化することは言えると思うので、リスクファクターのところか、治療の効果のところに、記述してもらいたい。脳に関しては、退縮するという論文を見たことがないが、どうか。
○参集者
内頸動脈であれば、そういった論文もあり得るかもしれないが、今のところ、そのような研究はされていないと思う。
○座長
続いて検討会報告書ドラフト「I 検討の趣旨」、「II 脳・心臓疾患の現状」及び「V－１ 過重負荷の考え方」については、今までの議論を踏まえて修文をしている。これについて意見をいただきたい。まず、資料No.30－２の修文についてである。
○参集者
４頁の下から４行目に「このように、災害性重視の立場からは」と書いてあるが、続きがはっきりしない感じがする。
○参集者
単純に災害性重視としないで、「このように、従来の立場からは」あるいは「従来の立場では」にすれば、いいのではないか。
○座長
次に、資料No.32－３「V－１ 過重負荷の考え方」についてである。過重負荷の定義を直してあるが、こういうことでよいか。特に詳しくしたのは、２頁の「（３） 過重負荷の評価の基準となる労働者」のところである。
○参集者
「平均的労働者」と言うと、高いところから低いところまでの真ん中という感じがした。一定の層を意味しないので、このような記述の方が適切である。
○参集者
今日のリスクファクターの説明を聞いて、一定の年齢層で、どのくらいの血圧ならば普通の許容範囲内であるか、そこからどれだけずれているのかという方が分かりやすい。
逆に言うと、横浜南労基署長事件では、そういう点で他のリスクファクターが全然ないので、業務との因果関係ありとした例だったと思う。ある程度リスクファクターで、要するに高血圧と肥満と高脂血症というのが重なれば重なるほど、むしろ業務上ということから外れていく。通常想定される範囲内の労働者の枠から外れていくということになるのだろうと思う。
最高裁の電通事件の判決があったので、それを用いた方が、分かりやすいのではないか。
○座長
２頁の下から２行目の「日常生活を営む上で受けるわずかな負荷」という記述があり、心筋梗塞、脳卒中を発症する日常の負荷として、入浴、排便等となっているが、このような例でよいか。
○参集者
よい。歩行などの軽労作というのが一番多い。
○参集者
３頁の上から４行目の「業務中の災害であれば」というよりは、「業務遂行中の災害であれば」の方がいいのではないか。
○参集者
２頁に概念図が出ているが、明らかな過重負荷には、特に過重な負荷が加わったとき、自然経過を超えて上昇しているのは、血管病変等の急激な増悪を意味していることから、そういう負荷が取れた後、ロのもう１つの要因が加わらない場合には、この線は下の自然経過と平行していくのではなく、むしろ下の自然経過の方に下がるというふうに理解した方がいいのではないかと思う。
急性病変というものは、負荷がなくなれば修復されていっていいのではないか。そうすると元々の自然経過の点線と平行してその後進行するのではなく、限りなく自然経過に近づいていくのではないかと考える。
○座長
この図は、上の点線はイの延長のつもりで描いている。ロがなくても、明らかな過重負荷が続いていれば、発症する場合もあり、また、急性のもの（ロ）があると、そこから急に発症する場合もある。点線はイの延長で、本当は実線にして、むしろロを点線などにした方が分かりやすいかもしれない。これは明らかな過重負荷が継続している状態で、元へ戻ったという意味ではない。過重負荷がなくなった場合であれば、下へ下がる図を描いてもいいが、それはここには入れていない。
○参集者
従来の発症前１週間以内の負荷による発症の図と、長期にわたる慢性的負荷による発症の図とは、分けた方がいいのではないか。
○座長
基本的にはずっと長期にわたって負荷があり、そのまま発症してしまう場合と、急性の負荷が加わって発症する場合があるという意味で描いたものである。
○参集者
例えば脳出血だと、直径数百ミクロンのいわゆる穿通枝に動脈瘤ができ、これが破綻しなければ、後は器質化されてラクナの原因になる。ラクナでは死なないだろうし、また症状が出ないかもしれないので、発症という事態にはならないかもしれない。急性病変が発生することがあっても全部が臨床的な発症に結びつくわけではない。
○座長
この傾きが下がる場合もあるだろうが、この図は、発症した場合だけを捉えている。
○参集者
従来の発症前１週間の特に過重な負荷による図と、慢性の負荷による図を分けて出した方が、分かりやすいのではないか。従来のものは従来のものとして理解し、新たにこのようなカテゴリーのものが加わるということで、理解しやすいのではないかと思う。
○参集者
この時間経過を非常に長く取れば、慢性的なものが入るし、時間経過を１週間とすれば、今までどおりのものでも、これで表せるわけで、時間経過をどういうところで取るかによって全く違ったものであるような感じがする。
○参集者
概念図であるから、これでいいかと思う。
○参集者
従来のものはそのまま生きるわけであるから、従来のものは従来のままで多少修正をする必要があるのか否かは別問題として、新たに慢性の負荷についてはこういう考えであるという説明の方が、混乱がなくていいのではないか。
○座長
ここには、「業務の過重性による脳・心臓疾患の発症は、現在の医学的知見からみてイで示される就労態様による発症前の一定期間の慢性ないし急性反復性の過重負荷が血管病変等の自然経過を特に著しく超えた進行、増悪に関与し、ロで示される発症に近接した短期間の業務に関連する急性のストレスを誘因」とし、「ときによってイが明確でなくロが強く認められる場合もあり得る」という解釈をした。したがって、従前のものはイが明確でなくて、ロが強く認められている場合ということになる。
○参集者
図を２つ描くと、かえって混乱するのではないか。
○参集者
イの方を強調すべきである。
○座長
従来の認定基準の発想を全部転換し、イの方をむしろ強調すべきという考え方に立っている。
○参集者
２頁の２段落目の最後に「ときによってイが明確でなくロが強く認められる場合もあり得る」とあるが、イが非常に強くて、ロが弱過ぎるような気がする。そのため、「ときによって」を取って、「イが明確でなくロが強く認められる場合もあり得る」という書き方に変えた方がいいのではないか。
○参集者
私は、この「長期間にわたる」、例えば１か月の就業時間が60時間を超えるような就労というのは今後行政の指導もあろうし、それから経営者のみならず、労働者自身の自覚あるいは過度の長時間勤務から脱却するように努力することによって、だんだんなくなっていくのではないかと思う。
しかしながら、急性の負荷によるものは今後も起こり得るのではないかと思う。そうすると、従来から発症前１週間に特に過重な負荷があったものというものは、やはり文章の上でも、従来の考え方を踏襲するということを明確にしておいた方がいいのではないかと考える。
○参集者
それは、例えば一番最後のまとめのところに記述すればいいのではないか。
○座長
発症に関する線は３本とも実線にする。
○参集者
別のところであるが、３頁の「通常想定される範囲内の健康状態」についてであるが、現行の認定基準では「同年齢・同経験」という概念が入っていることから、それは入れておいた方がいいのではないか。裁判例の中には30代前半位で、肥満と高血圧で倒れてしまったという例があった。そうすると、おそらく30代前半の人で肥満も高血圧もなければ、要するに普通の30代前半に想定される健康状態であれば、当然倒れるということは起きないはずなのに、倒れてしまったということがあるし、さらに50代位になればまた状況は違ってくるので、入れた方がいい。
先ほどのリスクファクターの話を聞いて、同年齢あるいは同経験というのは関連する１つの要素ではないかと思う。読む人に同年齢・同経験が外れたと理解されてしまう恐れがある。
○座長
ドラフトの検討は、ここまでとし、本日の議論等を踏まえ、整理することとしたい。
以上をもって、本日の検討会を終了する。
照会先：労働基準局 労災補償部補償課 職業病認定対策室職業病認定業務第一係
（内線５５７０）
2001/07/26
