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精神疾患に起因する自殺の公務起因性判断のための調査事項について（通知）（地方公務員災害補償基金補償課長平成11年9月14日地基補第174号）

地基補第174号
平成11年9月14日
地方公務員災害補償基金
各支部事務長　殿

地方公務員災害補償基金
補償課長　富　樫　政　夫

精神疾患に起因する自殺の公務起因性判断のための調査事項について（通知）
「精神疾患に起因する自殺の公務災害の認定について」（平成11年9月14日地基補第173号）に関して、各支部における今後 の公務起因性判断に当たって必要となる「精神疾患に起因する自殺の公務起因性判断のための調査事項」を別添のとおり作成しましたので、適正、かつ、迅速な 調査、認定が図られるよう配慮して下さい。
その際、認定請求後速やかに必要な資料収集、調査を行うことが極めて重要であるので、別添の調査票を活用し、被災職員の任命権者等と十分に連絡を取り、事務に遺漏のないように取り扱って下さい。
なお、認定請求後、調査が終了するまでには一定の時間を要するものと考えられることから、認定請求があった場合には、速やかに請求があった旨当職に別添の報告書により報告して下さい。
また、調査の実施に当たっては、特にプライバシーの保護について十分配慮するとともに、収集した諸資料の保全に留意して下さい。

記
別　添　1

精神疾患に起因する自殺の公務起因性判断のための調査事項
1　一般的事項
（1）被災職員の氏名、性別及び生年月日
（2）所属名、職名、給料表（級、号給）及び災害発生前3か月分の給料明細書
（3）所属の組織図又は機構図
（4）　職務歴・人事記録
（5）勤務形態
平日、土曜日等の別に勤務時間及び休憩時問並びに退所定勤務時間数
（6）職に割当てられた所定の鞍務内容の詳細
これは、公務過重性の評価に当たり基準となるものなので、具体的な作業方法等についても具体的、かつ、詳細に調査すること。
（7）勤務環境及び人員配置
（8）上司、部下等の病休、欠員等の状況
（9）通勤の経路、方法、通勤時間等
2　災害発生の状況
（1）災害発生の概況（発生日時、場所、自殺の方法）
（2）災害発生現場の見取図及び写真
（3）解剖所見
（4）警察署の意見
（5）遺書又は遺言の有無・内容
（6）家族の申立書
3　身体状況
（1）身長、体重
（2）健康診断結果
①　定期健康診断（5年間）の記録の写し、指導区分及び事後措置の内容
②　人間ドック（5年間）の診断結果の写し
（3）精神疾患の既往歴
診断病名、主治医の意見書等、治療状況及び診療録等（レセプトを含む。）
（4） （3）以外の傷病の既往歴
傷病名、治療状況等（レセプトを含む。）
（5）精神疾患の療養の状況等（自殺に関連した事情で医師の診断、診療を受けていた場合を含む。）
主治医の診断書、診療証明書、意見書等、診療状況及び診寮録等（X線、CT、MRI、心電図、血圧、諸臨床検査の結果等を含む。）
（6）（5）以外の傷病の療養の状況等
（5）と同程度の内容
4　災害発生前の勤務状況
（1）所属する組織全体の業務状況及び分担状況
（2）災害発生直前から1か月程度までの業務内容及び勤務状況等の詳細
①　異常な出来事・突発的事態への遭遇の状況
②　特別な状況下における職務の状況
（異常な出来事・突発的事態に遭遇している場合の状況について及び業務内容、業務量、勤務状況等について時間を追って詳細に調査すること。）
（3）災害発生直前から6か月（（2）を除く）程度（特別な事情が認められる場合は、1年前）までの業務内容及び勤務状況等の詳細
①　異常な出来事・突発的事態への遭遇の状況
②　特別な状況下における職務の状況
（異常な出来事・突発的事態に遭遇している場合の状況について及び業務内容、業務量、勤務状況等について時間を追って詳細に調査すること。）
（4）自宅等で報告書等を作成していたとする場合は、作成の必要性及び成果物の確認（報告書等）
（5）年次有給休暇等の取得状況
（6）（2）及び（3）の期間中の本人の勤務時の状況（職場での人間関係（上司、同僚等との関係等をいう。）及び本人の言動を含む。）、健康状況（肉体的・精神的不調和の状況、愁訴等を含む。）、性格等に関する上司、同僚等の証言、現認書
別　添　2

精神疾患に起因する自殺の公務起因性判断のための調査票（1）
（一般的事項、災害発生の状況、身体状況、災害発年前の勤務状況及びその他の事項に関する調査）

平成　　年　　月　　　日作成
作成者 所属：　　　　　　　　　職名：　　　　　　　氏名：
被災職員氏名：　　　　　　（男・女）昭和　　年　　月　　日生（災害発生時　歳）
所属名：　　　　　　　　　職名：　　　　　　　　　適用給料表　　　級　　号
災害発生前3月間の給料明細書：別添のとおり
組織図等：別添のとおり
勤務歴等：別添のとおり
1　勤務形態
（勤務時間）　（休憩・休息時間）　（週所定勤務時間数）（その他）
2　職に割当てられた所定の職務内容の詳細：別添のとおり
3　勤務環境及び人員配置（上司、同僚等の業務経験年数等を含む。：別添のとおり）
4　上司、部下等の病体、欠員等の有無　□有（その状況を下記に記入）　□無
5　通勤の経絡、方法、通勤時間等：別添のとおり
6　災害発生の状況

（1）災害発生日時：平成　　年　　月　　日　　　　　時　　分頃
災害発生場所：
自殺の方法：
（2）災害発生の概要（入院状況、現在の状況等を含む。：詳細は別添のとおり）
（3）災害発生現場の見取図及び写真：別添のとおり
（4）解剖所見　　　　　□有（詳細は別添のとおり）　　　　□無
（5）警察署の意見（詳細は別添のとおり）
（6）遺書・遺言の有無　　　　□有（別添のとおり）　　□無
（7）家族の申立書の有無　　□有（別添のとおり）　　□無
7　身体状況

（1）身長：　　　　　　㎝　　　　　　　体重：　　　　　　　㎏
（2）健康診断結果

①　定期健康診断記録（5年間）の写し、指導区分及び事後措置の内容：別添のとおり
②　人間ドック（5年間）の診断結果の写し　　□有（別添のとおり）　　□無
（3）既往歴

①　精神疾患に関するもの　　　□有（以下にその内客を記入）　　□無

ア　診断病名：　　　　　　　　　　　　イ　医療機関名：
ウ　主治医の所見（診断書、意見書、診療録、Ⅹ線、CT、MRI、心電図、血圧、諸臨床検査の結果等を含む。詳細は別添のとおり）
エ　治療状況（治療状況、時期、期間等。詳細は別添のとおり）
オ　現在の状況（詳細は別添のとおり）
カ　診療環等の写し　　□有（別添のとおり）　　□無
②精神疾患以外の傷病に関するもの　　□有（以下にその内容を記入）　　□無

ア　傷病名：　　　　　　　　　　　　　イ　医療機関名：
ウ　主治医の所見（診断書、意見書、診療録、X線、CT、MRI、心電図、血圧、諸臨床検査の結果等を含む。詳細は別添のとおり）
エ　治療状況（治療状況、時期、期間等。詳細は別添のとおり）
オ　現在の状況（詳細は別添のとおり〉
カ　診寮録等の写し　　　□有（別添のとおり）　　□無
（4）精神疾患の療養の状況（災害に関連した事情で医師の診断、診療を受けていた場合を含む。）

①医療機関名：
②主治医の所見（診断書、診療鐙、Ⅹ線、CT、MRI、心電図、血圧、諸臨床検査の結果等を含む。詳細は別添のとおり）
③療養状況・経過（詳細は別添のとおり）
④療養内容（詳細は別添のとおり）
⑤療養期間（入院・通院の別を含む。詳細は別添のとおり）
⑥現在の状況（詳細は別添のとおり）
⑦診療録等の写し　　　□有（別添のとおり）　　□無
（5）精神疾患以外の傷病の療養の状況

①　医療機関名：
②　主治医の所見（診断書、診療録、X線、CT、MRI、心電図、血圧、諸臨床検査の結果等を含む。詳細は別添のとおり）
③　療養状況・経過（詳細は別添のとおり）
④　療養内容（詳細は別添のとおり）
⑤　療養期間（入院・通院の別を含む。詳細は別添のとおり）
⑥　現在の状況（詳細は別添のとおり）
⑦　診療録等の写し　　　□有（別添のとおり）　　□無
8　災害発生前の勤務状況等に関する事項
（勤務状況には、日常の勤務のほか、時間外勤務、準夜・深夜勤務、休日勤務、交替制勤務、宿日直勤務、出退勤時間、出張、公務外出、研修、人事異動、赴任、退職等の状況等を含む。）

(1) 所属する組織全体の業務状況及び分担状況
（業務状況：詳細は別添のとおり）（分担状況：詳細は別添のとおり）

(2) 災害発生前1か月間の業務内容及び勤務状況等
（業務内容及び業務量：詳細は別紙1）

（勤務状況（仕事上の失敗等本人に特有のことを含む。）：詳細は別紙1）

（異常な出来事・突発的事態の有無）　□有（詳細は別紙1）　　□無

（特別な状況下の職務の有無）　　　　　□有（詳細は別紙1）　　□無
（3）災害発生前6か月間（上記（2）を除く。特別の事情がある場合は1年間）の業務内容及び勤務状況等
（業務内容及び業務量：詳細は別紙2）（勤務状況（仕事上の失敗等木人に特有のことを含む。）：詳細は別紙2）

（異常な出来事・突発的事態への遭遇の有無）□有（詳細は別紙1及び2）□無

（特別な状況下の職務の有無）　　　□有（詳細は別紙1及び2）　　□無
（4）自宅等での報告書等作成の有無　□有（成果物：□有　□無
（「有」の場合の作成の必要性と成果物名：成果物は別添のとおり）
（5〉　年次有給休暇等の取得状況（別添のとおり）
（6）災害発生前6か月間における勤務時の状況等
（勤務時の状況（人間関係（上司、同僚等との関係等をいう。）及び本人の言動を含む。）、健康状況（肉体的、精神的不調和の状況を含む。）、性格等について）

①勤務時の状況　　　証言者　口上司（　名）　　　　□同僚等（　名）
現認書　□有（別添のとおり）　　□無
②健康状況（肉体的・精神的不調和の状況、愁訴等（別紙3）を含む。）
証言者：□被災職員　　　口上司　　　口同僚等
③性格等　　証言者：口上司（名）　□同僚等（名）（詳細は別添のとおり）
9　その他の事項

（1）事務量、勤務場所の見取図、写真等及び騒音、照度等の勤務環境：別添のとおり
（2）災害発生日の気象　　天候（　　　）気温（　　度）湿度（　　％）風速（　　m）
（3）その他必要な事項

別　添　3

精神疾患に起因する自殺の公務起因性判断のための調査票（2）
（災害発生前の生活状況に関する調査）

平成　　年　　月　　　日作成
記入者 　　氏　名：　　　　　　　　　　　　　　　　　被災職員との続柄：
被災職員氏名：　　　　　　　（男・女）昭和　　年　　月　　　日生（被災時　　歳）
1　災害発生前の生活状況等に関する事項

（1）住居の状況

①　所在地：
②　自宅・借家等の別　　口自　宅（所有者名：　　　　　　　　）
口住宅ローンの有無　□有（下記に状況を記入）　　口無□借家等（月額家賃：　　　　　　　　円）
③居住部分の面額及び部屋数　　面積：　　㎡　　部屋数：　　部屋
④　単身赴任の状況：
⑤　居住環境：
（2）家屋の状況

①家族構成等
（氏名、続柄、生年月日、就業・就学状況、同居・別居の状況等：別添のとおり）
②　家族の健康状態等の詳細
（精神疾患及びその他の傷病の病歴、発症時年齢及び現在の状況等（生存、死別の有無等：別添のとおり）
（3）親族の健康状態等
（祖父母、両親、同胞の精神疾患及びその他の傷病の病歴、発症時年齢及び現在の状況等（生存、死別の有無等）：別添のとおり）
（4）趣味・嗜好等の状況

①嗜好品の状況
酒　　　　　□有（□日本酒　　合／日　□ビール　　本／日　□洋酒　　杯／日）
（□毎日飲む　　　　　□左記以外　　　　回／週）
（家庭以外で飲酒する場合の店名等：　　　　　　　　　　　　　　　）
□無
タバコ　　　□有（　　本／日）　　　　□無
②趣味、スポーツ等
サークル等の所属の有無　　□有（下記に名称及び交友関係を記入）　　□無
③常用薬の有無　　□有（薬剤名：　　　　　　　服用状況：　錠／日、　回／日）
□無
④　性　格
（5）災害発生前6か月間の健康状況
（肉体的・精神的不調和の状態、愁訴の有無・状況等の詳細：別紙3）
（6）災害発生前6か月間の生活状況等の詳細
（起床・就寝の時刻、食事の状況、帰宅時刻、経済状況、教育問題、家庭平和・結婚・離婚・別居問題、流産、住居の移転、交友関係、異性問題、自然災害・ 被災職員又は家族等の交通事故等との遭遇、家庭における言動、親族の世間的不祥事、親族との衝突、隣近所との関係、職場での人間関係、その他特に日常と異 なった出来事等の有無・状況等：詳細は別添のとおり）（特に日常と異なった出来事等の有無）
□有（その内容を下記に記入。詳細は別添のとおり）　　口無
（7）自宅等での報告書等作成の有無　　□有（成果物：□有　□無）　　□無
（「有」の場合の作成の必要性と成果物名：成果物は別添のとおり）

別　添　4

　　　　精神疾患に起因する自殺に係る認定請求事案報告書

報告日：平成　　年　　月　　　日
担当者：
支部名 　　　　　　　　　　　　　支部
請求年月日 平成　　年　　月　　日
（ふりがな）
請求者氏名及び被災職員との続柄		 氏名：　　　　　　　　　　　　　　　　被災職員との続柄：
（ふりがな）
被災職員氏名及び生年月日		 氏名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日生（　歳）
所属団体
所属部局・課・係名
災害発生日 平成　年　月　　日（　　）
傷病名
災害の概要

別　紙　1
　　　　　　　　　　　災害発生前１か月間の勤務状況調査票

年月日（曜） 出勤時刻 勤　　務　　の　　概　　況 退勤時刻 時間外勤務時間数等
　　午　　前 　　午　　後 正規の勤務時間終了時刻以降

※　１ 「勤務の概況」爛は、「異常な出来事・突発的事態への遭遇」の状況及び「特別な状況下における職務」の状況について詳細に記入する。
２ 「時間外勤務時間数等」欄には、時間外勤務時間数のほか、準夜・探夜勤務、休日勤務、交替制勤務、宿日直勤務、出張等の回数及び内容を記入する。

別　紙　2

　　　　　　　　　　　　災害発生前６か月間の勤務状況調査票（災害発生前1か月間を除く）

期　　　間 　　　　　勤　　　　　務　　　　　の　　　　　概　　　　　況 　　　時間外勤務時間数等
災害発生２か月前
災害発生３か月前
災害発生４か月前
災害発生５か月前
災害発生６か月前
災害発生７か月前

※　１　「勤務の概況」欄は、次のとおり記入すること。
(1) 「異常な出来事・突発的事態への遭遇」の状況及び「特別な状況下における職務」の状況について記入する。
(2) 上記(1) のうち「特別な状況下における職務」の発生以後の勤務状況の詳細については、別紙1を準用して、災害発生日まで時間を追って記入する。
２　「災害発生６か月前から１年前」については、特別の事情が認められる場合に記入し、記入に当たっては、上記(1) に同じ。
３　「時間外勤務時間数等」欄には、「時間外勤務時間数のほか、準夜・深夜勤務、休日勤務、交替制勤務、宿日直勤務、出張等の回数及び内容を記入する。
別　紙　3
　　　　　　　　　　肉体的、精神的不調和の状況及び愁訴等に関する調査

　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月
作成者氏名
記入者氏名：

①　本人の訴え
□　不眠が続いている
□　朝起きられない
□　気が沈む、落ち込んだ気分になる、ゆううつ
□　全てに自信がない
□　気力がない
□　将来に希望を感じない
□　生きていても仕方がない
□　仕事に出たくない、おっくう、人と会うのが面倒だ
□　決断出来ない
□　いらいらする
□　何を見ても興味が湧かない
□　仕事が手につかない
□　疲れ易い
□　頭が痛い、息切れがする
□　食欲がない
□　腹欲がない
□　その他（内容：

②周りから見て
□　元気がない、ぽんやりしている
□　他の人と話しをしなくなった
□　仕事を辞めたいと漏らす
□　生きていたくない、死にたいなどと漏らす
□　顔色がよくない
□　いらいらしている、今迄になく同僚や部下に当たる
□　言動がおかしい
□　話がまとまらない、独り言を言っていることがある
□　落ち着きがなくなり、席にじっとしていない
□　口数が多くなった
□　遅刻、早退、欠勤が多くなった
□　酒の量が増えた、酒を飲んで荒れることが多い
□　他人の目や話していることをやたらに気にする
□　その他（内容：　　）

③　上記のような状態が始まった時期について、各項目の末尾に記入する。

※　1　災害発生前6か月間の状況について記入する。
2　別添2の調査票の別紙として添付する場合は所属長など、作成者氏名を、別添3の調査票の別紙として添付する場合は請求者など、記入者氏名を該当欄に記入する。

2011/11/07