心・血管疾患及び脳血管疾患等の職務関連疾患の公務上災害の認定について（通知）（地方公務員災害補償基金理事長平成13年12月12日地基補第239号）
地基補第239号
平成13年12月12日
地方公務員災害補償基金
各支部長 殿
理事長 山崎 宏一郎
心・血管疾患及び脳血管疾患等の職務関連疾患の公務上災害の認定について（通知）
心・血管疾患及び脳血管疾患に関し、「公務上の災害の認定基準について」（昭和48年11月26日地基補第539号）の記の2 の（3）のシの「公務と相当因果関係をもって発生したことが明らかな疾病」と認定することについては、下記の基準により行うこととしたので、その処理に遺 漏のないようにしてください。
なお、「心・血管疾患及び脳血管疾患等業務関連疾患の公務上災害の認定について」（平成7年3月31日地基補第47号）は、廃止するのでご了知ください。
記
第1 心・血管疾患及び脳血管疾患が公務上の災害と認められる場合の要件
1 次のいずれかに該当したことにより、医学経験則上、心・血管疾患及び脳血管疾患の発症の基礎となる高血圧症、血管病変（動脈硬化症等をいう。以下同 じ。）等の病態を加齢、一般生活によるいわゆる自然的経過を早めて著しく増悪させ、当該疾患の発症原因とするに足る強度の精神的又は肉体的負荷（以下「過 重負荷」という。）を受けていたことが明らかに認められることが必要である。
（1） 発症前に、輩務に関連してその発生状態を時間的、場所的に明確にし得る異常な出来事・突発的事態に遭遇したこと。
（2）発症前に、通常の日常の職務（被災職員が占めていた職に割り当てられた職務であって、正規の勤務時間（1日当たり平均概ね8時間勤務」内に行う日常の職務をいう。以下同じ。）に比較して特に過重な職務に従事したこと。
2 「過重負荷」を受けてから、心・血管疾患及び脳血管疾患の症状が顕在化するまでの時間的間隔が医学上妥当と認められることが必要である。通常は、「過 重負荷」を受けてから24時間以内に症状が顕在化するが、症状が顕在化するまでに2日程度以上を経過する症例もあるので、個別事案に係る疾病の発症機序等 に応じ、鑑別を行う必要がある。
第2 認定対象疾患
本通知が認定対象とする心・血管疾患及び脳血管疾患（負傷に起因する疾患を除く。）は、次に例示するものをいう。
1 心・血管疾患
（1）狭心症
（2）心筋梗塞
（3）重症不整脈（心停止、心室細動等〉
（4）心臓性突然死
（5）肺塞栓症
（6）大動脈瘤破裂（解離を含む。）
2 脳血管疾患
（1）くも膜下出血
（2）脳出血
（3）脳梗塞（脳血栓症、脳塞栓症）
（3）高血圧性脳症
第3 心・血管疾患及び脳血管疾患の公務起因性の判断に関する取扱い
1 心・血管疾患及び脳血管疾患の公務起因性を判断するに当たっては、第1に掲げる認定の要件及び第2に掲げる認定対象疾患について、迅速、かつ、適正に調査し、医学経験則に照らし、総合的に評価して判断する。
この場合において「過重負荷」を評価するための期間は、個別事案ごと」に異なるものであるが、第1の1の（2）の場合にあっては、比較的長期間（発症前 概ね半年間程度とするが、特別の事情が特に長期間に及ぶことを余儀なくされていた場合は概ね1年間程度）を要するものがあることに留意する必要がある。
2 心・血管疾患及び脳血管疾患の公務起因性の判断については、理事長に協議することとする。
この場合において、理事長は、公務起因性の判断が複雑、かつ、困難と思料する事案については、複数の医学専門家から心・血管疾患及び脳血管疾患の発症機序、鑑別診断等に関する医学的知見を徴するものとする。
第4 認定要件の具体的事項等の運用
1 第1の1の（1）の「異常な出来事・突発的事態に遭遇したこと」とは、次に掲げる場合である。
（1）医学経験則上、心・血管疾患及び脳血管疾患を発症させる可能性のある爆発物、薬物等による犯罪又は大地震、暴風、豪雨、洪水、高潮、津波その他の異常な自然現象若しくは火災、爆発その他これらに頬する異常な状態に職務に関連して遭遇したことが明らかな場合
（2）心・血管疾患及び脳血管疾患の発症前に日常は肉体的労働を行わない職員が、勤務場所又はその施設等の火災等特別な事態が発生したことにより、特に過重な肉体的労働を必要とする職務を命じられ、当該職務を行っていた場合
（3）心・血管疾患及び脳血管疾患の発症前に暴風、豪雪、猛暑等異常な気象条件下で長時間にわたって職務を行っていた場合
（4）その他、心・血管疾患及び脳血管疾患の発症前に緊急に強度の身体的負荷を強いられる突発的又は予測困難な異常な事態並びに急激で著しい作業環境の変化の下で職務を行っていた場合
2 第1の1の（2）の「通常の日常の職務に比較して特に過重な職務に従事したことJとは、医学経験則上、心・血管疾患及び脳血管疾患を発症させる可能性 のある特に過重な職務に従事したことをいい、勤務形態・時間、業務内容・量、勤務環境、精神的緊張の状況及び疲労の蓄積等の面で特に過重な職務の遂行を余 儀なくされた、次に掲げる場合等である。
（1） 発症前1週間程度から数週間（「2～3週間」をいう。）程度にわたる、いわゆる不眠・不休又はそれに準ずる特に過重で長時間に及ぶ時間外勤務を行っていた場合
（2）発症前1か月程度にわたる、過重で長時間に及ぶ時間外勤務（発症日から起算して、過当たり平均25時間程度以上の連続）を行っていた場合
（3）発症前1か月を超える、過重で長時間に及ぶ時間外勤務（発症日から起算して、過当たり平均20時間程度以上の連続）を行っていた場合
3 第4の2の（1）から（3）に揚げる時間外勤務の評価の他、次に掲げる職務従事状況等を評価要因とし、医学経験則に照らして、強度の精神的、肉体的過重性が認められる場合は、それらを時間外勤務の評価に加えて総合的に評価する。
（1）交番制勤務職員の深夜勤務（22時から翌朝5時までの勤務）中の頻回出勤及び深夜勤務時間数の著しい増加・仮眠時間の著しい減少等の職務従事状況
（2）著しい騒音、寒暖差、頻回出張等不快、不健康な勤務環境下における職務従事状況
（3）緊急呼出等公務の性質を有する出勤の状況
（4）精神的緊張を伴う職務への従事状況（特に精神的緊張の程度が著しいと認められるものについて、その実態を検討し、医学経験則に照らして評価すること。）
4 第4の2及び3の場合において、特に過重な職務等への従事状況の評価については、被災職員と職種、職、職務経験及び年齢等が同程度の職員（以下「同種職員等」という。）にとっても、特に過重な精神的、肉体的負荷と認められるか否かについて客観的に行う必要がある。
この場合同種職員等には、健康な状態にある者のみならず、心・血管疾患及び脳血管疾患の発症の基礎となる高血圧症、血管病変等を有しているものの、通常の日常の職務の遂行に特に支障がない程度の職員も含まれていることに留意すること。
第5 心・血管疾患及び脳血管疾患の発症機序等について
心・血管疾患及び脳血管疾患は、医学経験則に照らせば、被災職員に係る加齢等の属性と発症の基礎となる高血圧症、血管病変等の個体的要因に生活的要因、職務上の要因が相加・相乗に作用して発症するものである。
したがって、被災職員が有する発症の基礎となる高血圧症、血管病変等の素因・基礎疾患の病態が高度であると認められる場合には、公務が相対的に有力な原因となって発症したか否かについては、医学経験則に照らし、慎重に判断することが必要である。
第6 留意事項
1 本通知に掲げられていない詳細不明等の心・血管疾患及び脳血管疾患並びに「過重負荷」を受けたことにより発症したとして被災職員等から請求のあった循 環器系の疾患の認定については、過重な職務に従事したことにより、医学経験則上、当該疾患発症の相対的有力原因と認められる強度の精神的又は肉体的負担を 受けていた場合には、「公務と相当因果関係をもって発生したことが明らかな疾病」と認められることに留意することが必要である。
2 心・血管疾患及び脳血管疾患の診断病名については、一般的には、世界保健機関（WHO）の「疾病及び関連保健問題の国際統計分類第10回修正」 （ICD－10という。）の「循環器系の疾患（ＩOO－Ｉ99）」に準拠する我が国で使用する疾病、傷害及び死因の統計分類による診断病名が用いられる場 合が多いが、我が国の従来診断病名（例えば心不全死、脳卒中等）によるものがあることに留意することが必要である。
3 本通知の適正な運用のためには詳細な調査が必要であるが、関係者等に対して調査を実施する際には、特にプライバシーの保護に配慮するとともに、収集した諸資料の保全に注意することが必要である。
第7 心・血管疾患及び脳血管疾患等の職務関連疾患の公務起因性判断のための調査事項
（1）一般的事項
（2）災害発生の状況
（3）災害発生前の職務従事状況及び生活状況等
（4）被災職員の身体状況に関する事項
（5）発症前の被災職員の前駆症状又は警告症扶の有無及びその詳細
（6）発症後の医師の所見等
（7）支部専門医の所見
（さ）その他の事項
（9）添付を要する資料の一覧（例示）
平成13年12月12日
地方公務員災害補償基金
各 支 部 事 務 長 殿
補償課長 福 島 一 夫
「心・血管疾患及び脳血管疾患等の職務関連疾患の公務上災害の認定について」の
実施及び公務起因性判断のための調査事項について（通知）
標記の件については、下記の事項に留意のうえ、その実施に遺漏のないよう取り放ってください。
なお、「心・血管疾患及び脳血管疾患等業務関連疾患の公務起因性判断のための調査事項について」（平成7年3月31日地基補第48号）は、廃止するのでご了知ください。
記
理事長通知記の第1の2について
「症状が顕在化する」とは、自覚症状・他覚症状（前駆症状又は警告症状を含む。）が明らかに認められることをいいます。
理事長通知記の第2について
負傷に起因する心・血管疾患及び脳血管疾患については、「公務上の災害の認定基準について」（昭和48年11月26日地基補第539号）の記の2の（1）により
認定します。
理事長通知記の第4の2について
時間外勤務については、発症日から起算して概ね半年間（特別の事情があると認められる場合には概ね1年間）における時間外勤務の状況（時間数、内容及び根拠等）を日ごとに調査し、週当たりの平均時間数を算出します。
また、疲労の蓄積の最も重要な要因である勤務時間に着目すると、その時間が長いほど、精神的、肉体的過重性が増加します。
具体的には、発症日から起算して1週間単位の連続した期間ごとに、発症前概ね半年間（特別の事情があると認められる場合には概ね1年間）にわたって、1 週間当たり平均概ね10時間程度以上の時間外勤務が認められない場合には、職務と発症との関連性が弱いが、平均概ね10時間程度を超えて時間外勤務が長く なるほど、職務と発症との関連性が徐々に強まると評価できます。
なお、ここでいう時間外勤務時間数は、1日当たり平均概ね8時間（1週当たり平均概ね40時間）を超える勤務時間数です。
また、勤務を要しない日等（以下「休日等」という。）の勤務が連続して長く続くほど職務と発症との関連をより強めるものであり、逆に、休日等が十分確保されている場合は、疲労は回復するものであることに留意してください。
理事長通知記の第4の3の（1）について
交替制動務が日常業務としてスケジュールどおり実施されている場合や日常業務が深夜時間帯である場合に受ける負荷は、日常生活で受ける負荷の範囲内のものです。
理事長通知記の第4の3の（4）について
「精神的緊張を伴う職務への従事状況」とは、例えば次に掲げる職務従事状況等です。
（ア）責任者として連続して行う困難な対外折衝又は重大な決断を強いられる職務従事状況
（イ）機構・組織等の改革、人事異動等による急激、かつ、著しい職務内容の変化等の状況
（ウ）極度のあつれきを生じさせるような職場の人間関係の著しい悪化の状況
（工）重大な不祥事又は事故等の発生への対処等の職務従事状況
（オ）重大犯罪の捜査又は大規模火災の鎮圧等危険環境下における職務従事状況
理事長通知記の第5について
高血圧症、血管病変等発症の基礎となる素因、基礎疾患等を有しているが、通常の日常の職務の遂行に特に支障がない職員のうち、医師による直接の検査、治 療が必要と診断されたにもかかわらず、適切な検査、治療を受けることを放置している者は、適切な検査、治療を受けている者と比較すると、心・血管疾患及び 脳血管疾患を自然的経過を早めて発症する可能性が極めて高いので、その病態等について詳細な調査結果に基づいた医学的見地からの鑑別を行う必要がありま す。
なお、「生活的要因」とは、運動習慣、食生活習慣、趣味・し好、睡眠・休養不足、生活環境及び家族内における役割等です。
理事長通知記の第7について
心・血管疾患及び脳血管疾患等の職務関連疾患」の公務上外の認定に当たっては、別添1の「心・血管疾患及び脳血管疾患等の職務関連疾患の公務起因性判断のための調査事項」に基づき、適正、かつ、迅速な調査が図られるよう配慮してください。
その際、認定請求後速やかに必要な資料収集、調査を行うことが極めて重要ですので、別添2の調査票を活用し、被災職員の任命権者と十分に連結を取り、事務に遺漏のないように取り扱ってください。
なお、認定請求があった場合には、速やかに請求があった旨当職に別添3の報告書により報告してください。
また、調査の実施に当たっては、特にプライバシーの保護について十分配慮するとともに、収集した諸資料の保全に留意してください。
心・血管疾患及び脳血管疾患等の職務関連疾患の公務起因性判断のための調査事項
1 一般的事項
（1）被災職員の氏名、性別、生年月日及び年齢
（2）所属名、職名、給料表（級、号給）、職種
（3）所属の組織図又は機構図（別添No．のとおり）
（4）披災時の所属の人員配置及び上司、同僚、部下等の病体、欠員等の状況（別添No．のとおり）
（5）人事記録（別添No．のとおり）
（6）勤務形態
ア 平日、土曜日別の勤務時間、休憩時聞及び休息時間
イ 週所定勤務時間数
ウ 交替制勤務の内容
交替制勤務の場合は、シフトごとの勤務時間、休憩時聞及び仮眠時間帯等（勤務割表及び仮眠時間割当表等は、別添No．のとおり）
（7） 披災職員の所属する組織全体の業務及び分担状況（別添No．のとおり）
2 災害発生の状況
（1） 災害発生の概況（発生日時、疾病名、場所及び療養状況等）
（2）災害発生現場の見取図及び写真（別添No．のとおり）
（3）異常な出来事・突発的事態
ア 重大な犯罪、異常な自然現象、火災等異常な状態に遭遇したことの有無及びその詳細（消防署、気象官署等の証明、目撃者の証言等は、別添No．のとおり）
イ 日常は肉体的労働を行わない職員が特別な事態の発生により過重な肉体的労働に従事したことの有無及びその詳細（別添No．のとおり）
ウ 暴風、豪雪、猛暑等異常な気象条件下で職務に従事したことの有無及びその詳細（気象官署等の証明は、別添No．のとおり）
エ その他、緊急に強度の身体的負荷を強いられる突発的又は予測困難な異常な事態並びに急激で著しい作業環境の変化の下で職務に従事したことの有無及びその詳細（別添No．のとおり）
3 災害発生前の職務従事状況及び生活状況等
（1）通常の日常の職務内容
これは、公務過重性の評価に当たり基準となるものなので、職務内容・遂行状況
等（業務・作業内容等を含む。）についても、具体的、かつ、詳細に調査してください。（別添№ のとおり）
（2）発症前の職務内容（通常の日常の職務内容との相違の有無及び比較を含む。）
ア 発症前日から発症当日までの職務内容
イ 発症前1週間の職務内容
ウ 発症前1か月間の職務内容
エ 発症前概ね半年間程度の職務内容
（3）発症前日から直前までの勤務状況及び発症状況の詳細
発症に最も密接な関連を有する業務は、発症直前から前日までの間の業務であるので、職務内容、業務量、作業環境、身体の状況、就業中以外の状況及び 異常な出来事・突発的事態に通過している場合にあっては、その状況を発症するまで時間を追って詳細に調査してください。（別添No．のとおり）
（4）発症当日から遡り過重な職務が続いていると認められる時点までの職務従事状況及び生活状況の詳細
以下の事項に留意して、別添2の別紙1「発症前1か月間の職務従事状況・生活状況調査票」及び別紙2「発症前1か月を超える期間の職務従事状況・生活状況調査票」に記入してください。
その際、過重な職務が連続していると認められる時点まで1日ごとに遡り、時系列的に正規の勤務時間内の職務従事状況、時間外勤務の状況及びその後の生活状況を記入してください。また、必ずそれぞれの事項を証明できる資料を添付してください。
ア 出勤時刻
イ 職務従事状況
（ア）交替制勤務職員の深夜勤務中の出動状況、仮眠時間帯及び仮眠時間の減少等の状況（業務日誌等の各種管理縛等は、別添№ のとおり）
（イ）著しい騒音、寒暖差、頻回出張等の勤務環境の状況（出張命令簿等の各種管理簿等は、別添№ のとおり）
（ウ）緊急呼出等公務の性質を有する出勤の状況（各種管理簿等は、別添№ のとおり）
（エ）日常的に精神的緊張を伴う職務・発症に近接した時期における精神的緊張を伴う職務に関連する出来事の状況（関係者の証言、警察署・消防署・気象官署等の証明、業務日誌等の各種管理簿等は、別添№ のとおり）
① 責任者として連続して行う困難な対外折衝又は重大な決断を強いられる職務従事状況
② 機構・組織等の改革、人事異動等による急激、かつ、著しい職務内容の変化等の状況
③ 極度のあつれきを生じさせるような職場の人間関係の著しい悪化の状況
④ 重大な不祥事又は事故等の発生への対処等の職務従事状況
⑤ 重大犯罪の捜査又は大規模火災の鎮圧等危険環境下における職務従事状況
（オ）不規則な職務従事状況（予定された業務日程・内容の変更の頻度・程度、事前の通知状況、予測の度合等を証明する各種管理簿等は、別添№ のとおり）
ウ 休憩・休息時間
エ 退勤時刻（時間外勤務命令簿等の各種管理簿、関係者の証言、日記又はメモ等は、別添No．のとおり）
オ 帰宅時刻
カ 就寝までの生活状況
キ 就寝時刻
ク 休日等の生活状況
ケ 時間外勤務等の状況
時間外勤務等の状況については、時間外勤務命令簿、時間外勤務報告書等により確認しますが、時間外勤務等を記録しない職員等については、退庁記録、上 司、同僚、部下等の証言、現認書等の資料により、時間外勤務等の実績を明確に確認してください。（時間外勤務命令簿等の各種管理簿、関係者の証言、日記又 はメモ等は、別添№ のとおり）
（ア）時間外勤務の職務内容及び時間数
（イ）勤務を要しない日の勤務の職務内容及び時間数
コ 自宅等で行ったとする場合の作業の状況
自宅等での作業については、当該作業の内容、時間数及び根拠を調査してください。その際、自宅等で作業せざるを得ない事情（緊急性、必要性等）及び 具体的な成果物について確認してください。（自宅等での作業の内容・時間数及び根拠、自宅等で作業せざるを得なかった理由書、論文リスト・報告書等は、別 添№ のとおり）
サ 宿日直勤務の状況
シ 休暇等の取得状況（出勤簿、休暇簿等は、別添№ のとおり）
（ア）年次有給休暇
（イ）特別休暇等
（ウ）病気休暇
（エ）欠勤
（オ）その他、休職、職務専念義務の免除
（5）通勤の経路、方法、時間等（通勤届は、別添№ のとおり）
4 被災職員の身体状況に関する事項
（1）健康診断結果
ア 定期健康診断（過去5年間）の記録の写し、指導区分及び事後措置の内容（別添№ のとおり）
イ 人間ドック（過去5年間）の診断結果の写し（別添№ のとおり）
（2）心・血管疾患及び脳血管疾患に係る既往歴
ア 疾病名
イ 医療機関名
ウ 治療状況
（3）上記（2）に係る素因・基礎疾患の状況
ア 主治医の所見（別添№ のとおり）
イ 医学的資料（別添№ のとおり）
（ア）診断書
（イ）診療録又は診療要約
（ウ）CT、MRA、MRI、冠動脈造影、超音波検査、Ⅹ緑写真等画像及び心電図等
（エ）血圧検査・血液生化学検査等諸臨床検査の結果等
（4）祖父母、両親、兄弟等の家族の健康状況等（別添№ のとおり）
（5）発症前の趣味、し好等の状況
ア 趣味、スポーツ等
イ し好品（タバコ、酒等）及びその程度
ウ 薬の服用の状況（高血圧症、動脈硬化症、高脂血症等に係る薬剤名等）
エ 自動車の保有、発症前の運転の状況等
5 発症前の被災職員の前駆症状又は警告症状の有無及びその詳細
6 発症後の医師の所見等
（1）本件疾病に係る主治医の所見（別添№ のとおり）
（2）本件疾病に係る医学的賃料（別添№ のとおり）
ア 診断書・意見
イ 死亡診断書（死体検案書）・解剖所見
ウ 診療録又は診療要約
エ CT、MRA、MRI、冠動脈造影、超音波検査、Ⅹ線写真等画像及び心電図
オ 血圧検査・血液生化学検査等諸臨床検査の結果等
（3）発症後の療養経過
療養内容・期間（入院、通院別）、医療機関名、現況
7 支部専門医の所見（別添№ のとおり）
8 その他の事項
（1）発症時の事務室、勤務場所の見取図、写真等及び騒音、照度等の職場環境（別添№ のとおり）
（2）発症日の気象（勤務場所における天候、気温、湿度、風速等）
（3）その他公務上災害の認定に際し、必要と思われる事項（別添№ のとおり）
9 添付を要する資料の一覧（例示）
（1）所属の組織図又は機構図
（2）被災時の所属の人員配置及び上司、同僚、部下等の病休、欠員等の状況
（3）人事記録
（4）勤務割嘉及び仮眠時間割当表等（交替制勤務の場合）
（5）被災職員の所属する組織全体の業務状況及び分担状況
（6）災害発生現場の見取図及び写真
（7）重大な犯罪、異常な自然現象、火災等異常な状態に遭遇したことに関する資料（消防署、気象官署等の証明、目撃者の証言等）
（8）日常は肉体的労働を行わない職員が特別な事態の発生により過重な肉体的労働に従事したことに関する資料
（9）暴風、豪雪、猛暑等異常な気象条件下で職務に従事したことに関する資料（気象官署等の証明）
(10) その他、緊急に強度の身体的負荷を強いられる突発的又は予測困難な異常な事態
並びに急激で著しい作業環境の変化の下で職務に従事したことに関する資料
（11）通常の日常の職務内容の詳細
（12）発症前日から直前までの勤務状況及び発症状況の詳細
（13）交替制勤務職員の深夜勤務中の出勤状況、仮眠時間帯及び仮眠時間の減少等の状況に関する資料
（14）著しい騒音、寒暖差、頻回出張等の勤務環境の状況に関する資料
（15）緊急呼出等公務の性質を有する出勤の状況に関する資料
（16）精神的緊張を伴う職務従事状況及び精神的緊張を伴う職務に関連する出来事の状況に関する資料
（17）不規則な職務従事状況に関する資料
（18）退勤時刻に関する資料（時間外勤務命令簿等の各種管理簿、関係者の証言、日記又はメモ等）
（19）時間外勤務等の状況に関する資料（時間外勤務命令簿等の各種管理簿、関係者の証言、日記又はメモ等）
（20）自宅等で行ったとする場合の作業の状況に関する資料（自宅等での作業の内容・時間数及び根拠、自宅等で作業せざるを得なかった理由書、論文リスト・報告書等）
（21）出勤簿、休暇簿等
（22）通勤届
（23）定期健康診断記録
（24）人間ドック結果
（25）既往歴、素因・基礎疾患に関する主治医の所見
（26）既往歴、素因・基礎疾患に関する医学的資料
（27）祖父母、両親、兄弟等の家族の健康状況等に関する資料
（28）本件疾病に係る主治医の所見
（29）本件疾病に係る医学的資料
（30）支部専門医の所見
（31）発症時の事務室等の状況に関する資料
（32）その他必要と思われる事項に関する資料
心・血管疾患及び脳血管疾患等の職務関連疾患の認定調査票
| 氏 名： （男・女） 昭和 年 月 日生（発症時 歳） （ ） |
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| 所属名・職名 適用給料表 級 号 | |||||||||
| 職 種：口車務卓見 口技術吏畏 □教員 □警察官 口消防吏員 □看護婦（士） □その他（ ） | |||||||||
| 所属の組織図又は機構図（別添№ のとおり） | |||||||||
| 被災時の所属の人員配慮及び上司∴司僚、部下等の病休、欠員等の状況（別添№ のとおり） | |||||||||
| 人事記録（別添№ のとおり） | |||||||||
| 勤務形態 ： □交替制勤務 □それ以外 ア 平日、土曜日別の勤務時間、休憩時間及び休息時間 （勤務時間） （休憩時間） （休息時間） 平日 ： 土曜 ： イ 週所定勤務時間数： 時間 分 ウ 交替制勤務の内容 シフトごとの勤務時間、休憩時間及び仮眠時間帯等（勤務割真及び仮眠時間割当表等は、別添№ のとおり） |
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| 被災職員の所属する組織全体の業務及び分担状況（別添№ のとおり） | |||||||||
2 災嘗発生の状況
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3 災害発生前の職務従事状況及び生活状況等
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4 被災職員の身体状況に関する事項
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| 5 発症前の被災職員の前駆症状又は警告症状の有無及びその詳細 □有（以下にその詳細を記入） □無 ① 証言者 日時 ： 場所 ： 内 容 ② 証言者 日時 ： 場所 ： 内 容 |
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6 発症後の医師の所見等
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| 7 支部専門医の所見 （別添№ のとおり） | |||||||||
8 その他の事項
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| 9 添付を要する資料の一覧（例示） □①所属の組織図又は機構開 口②被災時の所属の人員配置及び上司、同僚、部下等の病休、欠員等の状祝 □③人事記録 □④勤務割表及び仮眠時間割当表等（交替制勤務の場合） □⑤被災職員の所属する組織全体の業務状況及び分担状況 □⑥災告発生項場の見取図及び写真 □⑦重大な犯罪、異常な自然現象，火災等異常な状態に遭遇したことに関する資料（消防署、気象官署等の証明、目撃者の証言等） □⑧日常は肉体的労働を行わない職員が特別な事態の発生により過重な肉体的労働に従事したことに関する資料 □⑨暴風、豪雪．猛暑等異常な気象条件下で職務に従事したことに関する資料（気象官署等の証明） □⑩その他、緊急に強度の身体的負荷を強いられる突発的又は予測困難な異常な事態並びに急激で著しい作業環境の変化の下で職務に従事したことに関する資料 □⑪通常の日常の職務内容の詳細 □⑫発症前日から直前までの勤務状況及び発症状況の詳細 □⑬・交替制勤務職員の深夜勤務中の出動状況、仮眠時間帯及び仮眠時間の減少等の状況に関する資料 □⑭著しい騒音、寒暖差、頻回出張等の勤務環境の状況に関する資料 □⑮緊急呼出等公務の性質を有する出勤の状況に関する資料 □⑯精神的緊張を伴う職務従事状況及び精神的緊張を伴う職務に関連する出来事の状況に関する資料 □⑰不規則な職務従事状況に関する資料 □⑱退勤時刻に関する資料（時間外勤務命令簿等の各種管理簿、関係者の証言、日記又はメモ等） 口⑲時間外勤務等の状況に関する資料（時間外勤務命令簿等の各種管理簿、関係者の証言、日記又はメモ等） □⑳自宅等で行ったとする場合の作業の状況に関する資料（自宅等での作業の内容・時間数及び根拠、自宅等で作業せざるを得なかった理由書、論文リスト・報告書等） □21出勤簿、休暇簿等 □22通勤届 □23定期健康診断記録 □24人間ドック結果 □25既往歴、素因・基礎疾患に関する主治医の所見 □26既往歴、素因・基礎疾患に関する医学的資料 □27祖父母、両親、兄弟等の家族の健康状況等に関する資料 □28本件疾病に係る主治医の所見 □29本件疾病に係る医学的資料等 □30支部専門医の所見 □31発症時の事務室等の状況に関する資料 □32その他必要と思われる事項に関する資料 |
| 作 成 年 月 日 | 平式 年 月 日 |
| 作成者所属・職名 | |
| 作 成 者 氏 名 |
発症前1か月間の職務従事状況・生活状況調査票
| 月 日（曜） | 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 |
発症前1か月を超える期間の職務従事状況・生活状況調査票
| 年月日（曜） | 勤務の概況 | 生活状況 | 時間外勤務時間数等 | ||||
| 出勤時刻 | 午 前 | 午 後 | 正規の勤務時間終了時刻以降 | 退勤時刻 | |||
※ 「時間外勤務時間数等」欄には、時間外勤務時間数のはか、準夜・深夜勤務 休日勤務、交替制勤務、宿日直勤務、出張等の回数及び内容を記入してください。
また、予定された職務が不規則な状況となった場合等についてもその旨記入してください。
心・欠陥疾患及び脳血管疾患等の職務関連疾患に係る認定請求事案報告書
報告日 ： 平成 年 月 日
担当者 ：
| 支部名 | 支部 |
| 請求年月日 | 平成 年 月 日 |
| 請求者氏名及び被災職員との続柄 | 氏名 ： 被災職員との続柄 ： |
| 被災職員氏名及び生年月日 | 氏名 ： 年 月 日生（ 歳） |
| 所属団体 | |
| 所属部局・課・係名 | |
| 災害発生年月日 | 平成 年 月 日（ ） |
| 疾病名 | |
| 災害の概要 |
（注）認定請求書が提出され次第、本報告書を提出してください。
なお、その際には認定請求書の写しを必ず添付してください。
2011/11/07
